医疗事故鉴定申请书

    申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

    被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

    法定代表人(负责人)：姓名，职务。

    申请事项

    申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

    事实和理由

    ××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实， 第二段写明理由。)

    此致

    ×××卫生局

    申请人：×××

    ××年××月××日

    附：证据材料____。