答：(1)双方当事人基本情况；

    (2)纠纷简要事实，争议事项及双方责任；

    (3)双方当事人的权利和义务；

    (4)履行协议的方式、地点、期限；

    (5)当事人签名、调解主持人签名、人民调解委员会印章。调解协议书应按年度编号制定，双方当事人各执一份，人民调解委员会留存一份。