刑事附带民事诉讼原告    性别  民族    职业    出生年月日

    籍贯         现住址

    联系电话

    刑事附带民事诉讼被告人     性别  民族   职业     出生年月日

    籍贯         现住址

    联系电话

    诉讼请求：

    事实与理由：

    证据和证据来源：（证人的姓名和住址）

         此致

    杜尔伯特蒙古族自治县人民法院

    附：本刑事附带民事起诉状副本  份

                                        附带民事诉讼原告人

                                             年  月  日