申请人     性别  民族    职业   出生年月日        

籍贯         现住址                

联系电话              

被申请人      性别  民族    职业   出生年月日        

籍贯         现住址                            

联系电话                

申请事项：

请求法院责令被申请人支付所欠     款项共计人民币     元。

事实与理由：

    此致

杜尔伯特蒙古族自治县人民法院              

                                                  申请人        

                                                 年  月  日