(一)自诉人、被告人、代为告诉人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址;

(二)被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等;

(三)具体的诉讼请求;

(四)致送的人民法院的名称及具体时间;

(五)证人的姓名、住址及其他证据的名称、来源等。如果被告人是3人以上的，自诉人在告诉时需按被告人的人数提供自诉状副本。