申请再审人：×××（一审×告、二审××人），（性别），××××年××月××日生，（职业），住×××（法人或其他组织写单位全称和住所地及法定代表人姓名和职务，以下同。）

    通信地址：×××

    联系方式：×××

    被申请再审人：×××（一审×告、二审×××人），（性别），××××年××月××日生，（职业），住×××

    通信地址：×××

    联系方式：×××

    原审法院及案号：一审××县人民法院，（×××）×民初字第×号；二审×××市中级人民法院，（×××）×民一终字第×号。（经再审的同样列明）

    请求事项

    撤销原判第×项，依法改判…。

    申请法定事由

    1、有新的证据，足以推翻原判决（裁定），

    2、原判决（裁定）认定的基本事实缺乏证据证明；

    3、……（本部分以民诉法第一百七十九条一、二款规定的事由为依据，将认为符合的事由逐项列明）

    综上，本案符合民事诉讼法第一百七十九条第一款第×项、第×项……之规定，申请对本案再审。

    事实及理由

    一、有新的证据，足以推翻原判决（裁定）第×项。……〔阐明新的证据名称、证明内容及足以推翻原判决（裁定）第×项的理由〕。

    二、原判决（裁定）认定的……基本事实缺乏证据证明。（阐明认为其缺乏证据证明的理由和事实、证据情况。）

    三、……

    注：本部分要与申请事由部分一一对应，将能够说明事由成立的理由、事实和证据情况条理清晰地逐条阐明，用语力求简明扼要。

    此致

    附件：1、×××市××县人民法院（×）×民一初字第×号民事判决书（裁定书、调解书）；

    2、×××市中级人民法院（×）×民一终字第×号民事判决书（裁定书、调解书）；

    3、……

    注：将申请人提供的与案件有关的文书材料一一注明并在所提交的材料上对应注明序号。

    申请人：×××

    ××××年××月××日