编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）

受伤害职工：XXX

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼

邮政编码：55XXX

联系电话：13XXXXXXXX

填表日期：20XX年X月XX日