申请人：（基本情况）

    被申请人：（基本情况）

    请求事项：（写明请求给付金钱或者有价证券的数量）事实和理由：被申请人欠申请人XXX元人民币，现到期后，被申请人拒不旅行还款的义务，为此，申请人提出贵院下达支付令之申请。请依法核准。（写明债权债务关系发生的事实和根据）

    此致

    ΧΧ人民法院

    申请人：

    年   月  日