申诉人（刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属、委托律师）：

    写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务，住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称。

    申诉人_________对_________人民法院_______年______月_____日（）字第___________号刑事判决（或裁定），提出申诉。

    请求事项：

    写明请求事项的要点。

    事实与理由：

    写明基本的案情事实，审判结果以及具体的申诉理由和法律依据。

    此致

    ___________人民法院

    申诉人：

    代书人：

    年 月 日

    附：原审_____________书复印件1份