申诉人：________________________

    申诉人因_____一案，不服_______人民法院_______年_____月_____日（ ）字第_______号行政判决（或裁定），现提出申诉。申请再审

    请求事项：____________________________________________________

    事实与理由：__________________________________________________

    此致

    _________人民法院

    申诉人：

    年   月   日