上诉人：______________________

    被上诉人（刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人）：_______________

    上诉人因_________一案，不服_________人民法院_______年______月_____日（）字第_____号刑事判决（或裁定），现提出上诉。

    上诉请求：________________________________________________

    事实和理由：______________________________________________

    此致

    __________人民法院

    上诉人：

    代书人：

    年   月  日

    附：本上诉状副本________份