反诉人（本诉被告人）：

    姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

    被反诉人（本诉自诉人）：

    姓名、性别、出生年月日等基本情况。

    反诉请求：

    事实与理由：

    被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。

    证据和证据来源，证人姓名和住址：

    如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。

    此致

    ___________ 人民法院

    反诉人：

    代书人：

    年    月    日

    附：本反诉状副本 份