原告：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况）

    被告：（姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄）

    诉讼请求：

    事实和理由：

    证据和证据来源，证人姓名和住址

    此致

    人民法院

    附：本诉状副本份。

    起诉人：

    年   月  日